PŘIHLÁŠKA  

DO KURZU SPECIÁLNÍ PŘÍPRAVY PRO KRIZOVÉ SITUACE
pořádaného Ministerstvem obrany a Velitelstvím výcviku - Vojenskou akademií ve Vyškově

Titul, Jméno, Příjmení:

	Datum narození:	
Adresa bydliště:

	
Číslo Občanského průkazu:	
Kontakt:	
telefon: 

e-mail:	mobil: 

fax:	
Zaměstnavatel:
Potvrzujeme, že dotyčný/á je naším zaměstnancem X)
(potvrzení zaměstnavatele – podpis, razítko).

	Škola:
Potvrzujeme, že dotyčný/á je studentem naší školy
(potvrzení studijního oddělení – podpis, razítko).	
X)   u „volného novináře“ požadujeme potvrzení redakce,  do které přispívá či potvrzení SNČR o členství.	
Absolvoval/a jsem tyto cesty do krizových oblastí:

	
Podílím se na těchto projektech, misích apod.:

	

Potvrzuji, že pan/paní ………...……….……………………………….. narozen/a:…..………………...…………

                            je   -   není    (nehodící se prosím škrtněte)

způsobilý/á absolvovat Kurz speciální přípravy pro krizové situace s výraznou fyzickou a psychickou zátěží (zejm. přesuny v terénu s vybavením cca 20km/den, psychický nátlak formou simulovaných činností – např. zajetí, umělé navozování stresových situací ohrožení života). 

Případné alergie:

________________________________
 razítko a podpis lékaře 

Zde, prosím, uveďte důvody, které Vás vedou k účasti v kurzu: 

1)	Jaká je vaše motivace k účasti v kurzu?

2)	Proč byste měl být vybrán právě VY?

3)	Uveďte  případná doporučení. 

	

Pokyny pro žadatele

Vyplněnou Přihlášku do kurzu zašlete prosím v papírové podobě na adresu: 
Odbor komunikace a propagace MO ČR, Tychonova 1, 160 01 Praha 6 (na obálce uveďte „KURZ PŘEŽITÍ“) nejpozději do 20. února 2015. 

O zařazení či nezařazení Vaší osoby do seznamu účastníků kurzu budete informováni.
Součástí kurzu je i povinné shromáždění schválených účastníků k provedení poučení, psychodiagnostického vyšetření a testu fyzické zdatnosti, které proběhne  ve společném termínu o němž budete  taktéž včas informováni.

Žadatel bere na vědomí, že organizátor kurzu si ze zvlášť závažných důvodů vyhrazuje právo vyloučit již schváleného účastníka kdykoli před zahájením i v průběhu konání kurzu. 

	

     Jsem srozuměn(a)  s podmínkami účasti v kurzu a jsem si vědom(a)  psychické a fyzické zátěže, která bude v průběhu kurzu na mě kladena.

   V  …………………………  dne:  …………………….            ________________________________
                                                                                                                       vlastnoruční podpis
	
PROSÍME, Pište čitelně. Děkujeme.